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国务院办公厅关于推进医疗保障基金羁系制度体系革新的指导意见

来源:鸭脖娱乐网站   发布时间:2022-05-22 00:29nbsp;  点击量:

本文摘要:国务院办公厅关于推进医疗保障基金羁系制度体系革新的指导意见国办发〔2020〕20号各省、自治区、直辖市人民政府,国务院各部委、各直属机构:医疗保障基金(以下简称医保基金)是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,党中央、国务院高度重视医保基金宁静。基本医疗保障制度建设以来,笼罩规模不停扩大,保障水平稳步提升,对维护人民群众康健权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制革新发挥了努力作用。

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国务院办公厅关于推进医疗保障基金羁系制度体系革新的指导意见国办发〔2020〕20号各省、自治区、直辖市人民政府,国务院各部委、各直属机构:医疗保障基金(以下简称医保基金)是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,党中央、国务院高度重视医保基金宁静。基本医疗保障制度建设以来,笼罩规模不停扩大,保障水平稳步提升,对维护人民群众康健权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制革新发挥了努力作用。

特别是在抗击新冠肺炎疫情历程中,实时出台有关政策,把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付规模并预付部门资金,确保患者不因用度问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治,体现了我国社会主义制度的优越性。但也要看到,受羁系制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,欺诈骗保问题普发频发,基金羁系形势较为严峻。为全面提升医保治理能力,深度净化制度运行情况,严守基金宁静红线,经国务院同意,现就推进医保基金羁系制度体系革新提出如下意见。

一、总体要求(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,根据党中央、国务院决议部署,加速推进医保基金羁系制度体系革新,构建全领域、全流程的基金宁静防控机制,严厉攻击欺诈骗保行为,维护社会公正正义,不停提高人民群众获得感,促进我国医疗保障制度康健连续生长。(二)基本原则。

坚持完善法治、依法羁系,保证基金羁系正当合规、公正公正。坚持政府主导、社会共治,开创基金羁系事情新格式。坚持革新创新、协同高效,不停提升基金羁系能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信,引导羁系工具增强自律意识,营造良好气氛。

(三)主要目的。到2025年,基本建成医保基金羁系制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用治理为基础,多形式检查、大数据羁系为依托,党委向导、政府羁系、社会监视、行业自律、小我私家守信相联合的全方位羁系格式,实现医保基金羁系法治化、专业化、规范化、常态化,并在实践中不停生长完善。二、明确羁系责任(四)增强党的向导。

坚持和增强党的全面向导,不停完善医保基金羁系党建事情向导体制和事情机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实增强下层党组织建设,充实发挥党组织战斗碉堡作用和党员先锋模范作用。

完善公立定点医药机构向导班子和向导人员特别是主要卖力人监视约束机制,增强对其推行政治责任、基金羁系责任的监视考核与执纪问责,筑牢羁系底线。(五)强化政府羁系。充实发挥政府在基金羁系法治建设、尺度制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用,依法监视治理纳入医保支付规模的医疗服务行为和医疗用度,规范医保经办业务,依法查处违法违规行为,严格执法责任,加大处罚力度。强化医疗保障部门对基金羁系的责任,切实发挥羁系作用。

建设由医疗保障部门牵头、有关部门到场的基金羁系事情机制,统筹协调基金羁系重大行动、重大案件查处等事情。制定权责清单,明确医保基金羁系职责。(六)推举行业自律治理。努力推动医药卫生行业组织生长,引导和支持其在制定治理规范和技术尺度、规范执业行为和治理服务、促举行业自律等方面更好发挥作用。

定点医药机构要切实落实自我治理主体责任,建设健全医保服务、人力资源、财政、系统宁静等内部治理机制,推行行业自律条约,自觉接受医保羁系和社会监视。三、推进羁系制度体系革新(七)建设健全监视检查制度。推行“双随机、一公然”羁系机制,建设和完善日常巡查、专项检查、航行检查、重点检查、专家审查等相联合的多形式检查制度,明确检核对象、检查重点和检查内容。

规范启动条件、事情要求和事情流程,明确各方权利义务,确保公然、公正、公正。建设部门联念头制,开展团结检查,形成羁系协力。努力引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构品级三方气力到场医保基金羁系,建设和完善政府购置服务制度,推行按服务绩效付费,提升羁系的专业性、精准性、效益性。

(八)全面建设智能监控制度。加速推进医保尺度化和信息化建设,严格落实政务信息系统整合共享要求,做好与原有相关系统的衔接,增强部门间信息交流和共享,制止重复建设。建设和完善医保智能监控系统,增强大数据应用。

增强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核,强化事前、事中羁系。针对欺诈骗保行为特点,不停完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息尺度库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,提升智能监控功效。开展药品、医用耗材进销存实时治理。

推广视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就医、购药即时结算,实现结算数据全部上线。加速建设省级以致全国集中统一的智能监控系统,实现基金羁系从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。(九)建设和完善举报奖励制度。

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统筹地域及以上医疗保障和财政部门应当建设并不停完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度,依照相关划定对举报人予以奖励。流通投诉举报渠道,规范受理、检查、处置惩罚、反馈等事情流程和机制,增强隐私掩护,切实保障举报人信息宁静。完善举报奖励尺度,实时兑现奖励资金,促进群众和社会各方努力到场监视。(十)建设信用治理制度。

建设定点医药机构信息陈诉制度。建设医药机构和参保人员医保信用记载、信用评价制度和积分治理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制,将信用评价效果、综合绩效考评效果与预算治理、检查考核、定点协议治理等相关联。

增强和规范医疗保障领域守信团结激励工具和失信团结惩戒工具名单治理事情,依法依规实施守信团结激励和失信团结惩戒。勉励行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律条约,促举行业规范和自我约束。(十一)建设综合羁系制度。适应医保治理服务特点,建设和完善部门间相互配合、协同羁系的综合羁系制度,推行网格化治理。

推进信息共享和互联互通,健全协同执法事情机制。对查实的欺诈骗保行为,各相关部门要根据执法法例划定和职责权限对有关单元和小我私家从严从重处置惩罚。建设健全攻击欺诈骗保行刑衔接事情机制。医疗保障部门卖力监视治理纳入医保支付规模的医疗服务行为和医疗用度,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。

卫生康健部门卖力增强医疗机构和医疗服务行业羁系,规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场羁系部门卖力医疗卫生行业价钱监视检查,药品羁系部门卖力执业药师治理,市场羁系部门、药品羁系部门根据职责分工卖力药品流通羁系、规范药品谋划行为。审计机关卖力增强医保基金羁系相关政策措施落实情况跟踪审计,督促相关部门推行羁系职责,连续关注各种欺诈骗保问题,并实时移送相关部门查处。

公安部门卖力依法查处攻击各种欺诈骗保等犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件实时开展侦查。其他有关部门根据职责做好相关事情。

(十二)完善社会监视制度。勉励和支持社会各界到场医保基金监视,实现政府羁系和社会监视、舆论监视良性互动。建设信息披露制度。经办机构定期向社会通告基金收支、结余和收益情况,接受社会监视。

建设医保基金社会监视员制度,聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监视员,对定点医药机构、经办机构、参保人员等举行广泛深入监视。主动邀请新闻媒体到场航行检查、明察暗访等事情,通过新闻公布会、媒体通气会等形式,公布攻击欺诈骗保结果及典型案件。

四、完善保障措施(十三)强化医保基金羁系法治及规范保障。制定医疗保障基金使用监视治理条例及其配套措施。完善定点医药机构协议治理制度,建设和完善定点医药机构动态治理和退出机制。

完善医保对医疗服务行为的监控机制,将羁系工具由医疗机构延伸至医务人员,将羁系重点从医疗用度控制转向医疗用度和医疗服务绩效双控制。出台并落实医疗卫生行业诊疗尺度,逐步开展临床路径治理,完善并落实临床药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等尺度规范运用。

(十四)增强医保基金监视检查能力保障。增强基金监视检查能力建设,建设健全基金羁系执法体系,增强人员气力,强化技术手段。理顺医保行政羁系与经办协议治理的关系,明确行政羁系与经办考核的职责界限,增强事情衔接。

落实经办机构协议治理、用度监控、稽察审核事情责任。建设健全经办机构内部控制制度,定期聘请第三方机构对经办机构内控风险举行评估,筑牢基金羁系内控防线。

增强各级财政资金保障,通过政府购置服务增强基金羁系气力。保障医药机构提供医疗保障服务所必须的人员、设备和相关设施。

(十五)加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单元和小我私家。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释,对涉嫌犯罪的案件,依法移交司法机关追究刑事责任。

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医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。努力发挥部门联动处罚作用,对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构,卫生康健、药品羁系部门应依法作出停业整顿、吊销执业(谋划)资格、从业限制等处罚,提升惩处威慑力。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和小我私家,纳入失信团结惩戒工具名单,实施团结惩戒。(十六)统筹推进相关医疗保障制度革新。

深化医保支付方式革新,增强基金预算治理和风险预警。建设医疗保障待遇清单治理制度,确定基本保障内在,厘清待遇支付界限,明确政策调整权限。增强医保对医疗和医药的激励约束作用,强化统筹地域羁系职责,优化基金羁系事情基础。(十七)协同推进医药服务体系革新。

深化医药服务供应侧革新。加速推进公立医院综合革新,建设健全现代医院治理制度,规范诊疗行为。围绕常见病和康健问题,规范推广适宜医疗技术。

不停完善以市场为主导的药品、医用耗材价钱形成机制,完善医保支付与招标采购价钱联念头制。增强医药行业会计信息质量监视检查,深入开展药品、高值医用耗材价钱虚高专项治理。

五、事情要求(十八)增强组织向导。地方各级人民政府要充实认识推进医保基金羁系制度体系革新的重要性,增强向导、统一部署、协调推进。医疗保障行政部门是医保基金羁系的主要卖力部门,生长革新、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生康健、审计、税务、市场羁系、银保监、中医药治理、药品羁系等部门依法推行相应职责,协同推进革新。

要增强信息交流,实现联动响应,推进综合羁系效果协同运用。(十九)建设事情机制。各省级人民政府要建设激励问责机制,将攻击欺诈骗保事情纳入相关事情考核。要强化责任继承,努力主动发现问题,依法依规严肃查处问题,对欺诈骗保行为零容忍,公然曝光典型案件。

切实落实羁系职责,做好事情衔接,确保人员到位、责任到位、措施到位。(二十)做好宣传引导。各地域各有关部门要鼎力大举宣传增强医保基金羁系的重要意义,发动社会各方配合推进羁系制度体系革新,联合实际创新羁系方式方法,对有效的羁系方法和模式,实时总结推广。要增强舆论引导,努力回应社会关切,广泛宣传先进典型,努力营造革新的良好气氛。

国务院办公厅2020年6月30日(此件公然公布)。


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